Dades de la persona que inicia la comunicació del sinistre |
|  |
|
Nom i Cognoms: |
|
 |
Departament: |
|
 |
Unitat orgànica: |
|
 |
Centre de treball: |
|
|
Telèfon de contacte: |
|
 |
Correu electrònic: |
|
 |
|  |
Dades de la persona sinistrada |
|  |
|
Nom i Cognoms: |
|
 |
NIF: |
|
 |
Departament: |
|
 |
Unitat Orgànica: |
|
 |
Centre de treball: |
|
|
Classe de personal: |
|
 |
Tipus d'activitat desenvolupada: |
|
 |
Via pública (a efectes de notificacions): |
|
 |
Número: |
|
 |
Codi postal: |
|
 |
Municipi: |
...
|
 |
Telèfon: |
|
 |
Dades de la persona de contacte per a la tramitació del sinistre (Generalitat) |
|  |
|
Nom i Cognoms: |
|
 |
Càrrec: |
|
|
Departament: |
|
 |
Unitat orgànica: |
|
 |
Centre de treball: |
|
|
Via pública: |
|
 |
Número: |
|
 |
Codi postal: |
|
 |
Municipi: |
...
|
 |
Telèfon: |
|
 |
Fax: |
|
|
Dades per tramitar el sinistre |
|  |
|
Departament afectat pel sinistre: |
|
 |
Unitat orgànica afectada pel sinistre: |
|
 |
Altre documentació a adjuntar |
|  |
|
Pàgina Principal
|