| |
|
Data d'ocurrència: |
|
|
Hora: |
|
|
Lloc del sinistre: |
|
|
Municipi on ha ocorregut el sinistre: |
...
|
|
Descripció del sinistre: |
|
|
Tipus de sinistre: |
|
|
Vol introduïr fotografies del sinistre en format digital?: |
|
|
| |
Estimació del valor dels danys |
| |
|
Estimació del valor dels danys (per part de la persona comunicant): |
|
|
Dades de la persona que inicia la comunicació |
| |
|
Nom i Cognoms: |
|
|
Correu electrònic: |
|
|
Departament: |
|
|
Unitat orgànica: |
|
|
Centre: |
|
|
Telèfon: |
|
|
Dades de la persona de contacte |
| |
|
Nom i Cognoms (pot ser la mateixa que inicia la comunicació): |
|
|
Departament: |
|
|
Unitat orgànica: |
|
|
Centre: |
|
|
Via Pública: |
|
|
Número: |
|
|
Codi Postal: |
|
|
Municipi: |
...
|
|
Telèfon: |
|
|
Fax: |
|
|
Dades per tramitar el sinistre |
| |
|
Departament afectat pel sinistre: |
|
|
Unitat orgànica afectada pel sinistre: |
|
|
S'ha identificat tercer causant?: |
|
|
Altre documentació a adjuntar |
|
|
| |
|
|